新华社北京8月16日电 根据国家医保局近日印发的新规，我国将为医保按病种付费建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次。
医保按病种付费是指通过对疾病诊疗进行分组或折算分值，实行医保对医疗机构的“打包付费”。随着医疗技术的飞速发展，按病种付费也需要动态调整以适应临床变化。为此，近日印发的《医疗保障按病种付费管理暂行办法》提出，根据客观数据、意见建议、临床特征规律、政策调整变化等因素进行定期调整。
“两年调整一次的周期，既兼顾了分组方案一定时间内保持稳定，也提高了分组更新与临床技术发展之间的匹配关系。”国家医保局有关负责人说。
按病种付费包括按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费两种形式。DRG分组方案调整，在保持主要诊断大类相对稳定的基础上，重点调整核心分组和细分组；DIP病种库调整，重点包括核心病种和综合病种。
值得关注的是，新规对“特例单议”机制独立成章，明确申报特例单议的病例包括但不限于因住院时间长、资源消耗多、合理使用新药耗新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等，不适合应用病种支付标准的病例。同时，还要求医保部门畅通特例单议受理渠道，完善工作制度，优化工作流程，简化上报材料，提升评审效率。
“这释放了医保支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者的坚定决心。”国家医保局有关负责人说。
此外，为充分发挥病种结余留用资金的激励作用，新规明确医疗机构通过规范服务行为、主动控制成本获得的病种结余资金，可作为业务性收入。
据悉，2019年，国家医保局启动按病种付费改革试点，目前已基本覆盖全部统筹地区。
按病种付费，如何保证患者得到充分治疗？
据国家医保局统计，截至2024年底，全国“按病种付费”出院人次占比超过90%。“按病种付费”会限制患者住院天数吗？医保部门会刻意压低支付标准吗？
医保支付方式改革中，对相关疾病的支付标准是以历史费用数据为基础、运用大数据方法科学测算得出的平均值，并随着社会经济发展、物价水平变动等适时提高。
国家医保局表示从未出台“单次住院不超过15天”之类的限制性规定，对少数医疗机构将医保支付标准的“均值”变“限额”、以“医保额度到了”的理由强行要求患者出院、转院或自费住院的情况，国家医保局将予以严肃处理。
医保支付方式指的是医保与医院之间的结算方式，改革不影响患者出院结算体验，患者出院实行按比例报销，患者因为少做了不必要的医疗服务项目，按比例报销后个人负担部分可能会减少。
按病种付费，促进医院开展“日间医疗”
“按病种付费”不仅可以一定程度上减轻患者的个人负担部分，也促进医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。目前全国近60%的三级公立医院开展了“日间医疗”，24小时内就能完成全流程住院治疗，加快床位周转，降低医疗费用。
以前，一些病情简单、不用住院就可以治疗的患者，因为门诊报销比例较低，患者会为了多报销而选择住院，不仅医疗费用高，还造成资源浪费。现在，这些不需要住院的日间手术或放、化疗，纳入了“按病种付费”付费，无论住院与否，医保支付标准都是一样的。住院时间越短，医院结余得更多。
山东在所有符合条件的三级医疗机构开展日间手术医保支付方式改革，对于操作简单、风险低、术后恢复快的50多个病种，患者可在24小时内完成入院、手术及出院。术前一周内与手术直接相关的门诊检查费用以及术后拆线、换药等费用均按住院待遇报销。在山东省金乡县人民医院妇产科，一名患者做完微创手术当天就可以出院了，而以前至少得住院三天。
山东省金乡县人民医院院长 代建军：不仅缓解了老百姓住院病房紧张一床难求的现象，同时费用下降30%左右。
对于肿瘤患者来说，化疗是一件麻烦事儿，往往都得住几天院，没有病床还得等。近年来，浙江省湖州市中心医院开设“日间化疗中心”，对于病情稳定、治疗方案简单、副作用风险低的肿瘤患者，可以实现白天在医院治疗，晚上回家静养。
湖州市化疗患者 房粉英：我以前到医院治疗，一次总要住院3至5天，现在早上来，晚上就回家了。
为减轻患者负担，湖州市日间化疗的癌症患者都按特殊病种支付，享受住院同等待遇。
来源/新华社 （记者徐鹏航、彭韵佳）、央视新闻客户端
图/广州日报新花城记者：陈忧子广州日报新花城编辑：赵小满